Cliënt aanmelden

Ben jij een huisarts, leerkracht, docent of intern begeleider? Samen met een kind, jongere of gezin bekijk jij eerst wat er aan de hand kan zijn. Zijn er bijvoorbeeld ernstige gedrags- of ontwikkelingsproblemen? Is er sprake van een vechtscheiding, verslaving, hechtingsproblematiek, trauma of een vorm van onveiligheid? Meld het gezin dan via een verwijzing aan voor onze specialistische jeugdhulp. Huisartsen, jeugdprofessionals van een basisteam en gecertificeerde instellingen zoals bijvoorbeeld Jeugdbescherming Brabant kunnen cliënten aanmelden met onderstaand formulier.

Aanmeldformulier

Wij hebben de volgende gegevens nodig om een aanmelding snel af te kunnen handelen en goed aan te kunnen sluiten bij de vraag van de cliënt:

• Cliëntgegevens (naam, adres en woonplaats), BSN-nummer, telefoonnummer en e-mailadres.
• Gegevens van gezaghebbende ouder(s) en/of netwerkgezin waar de jeugdige al verblijft.
• Inhoudelijk plan van aanpak met motivering van de inzet specialistische jeugdhulp (diagnostisch beeld).
• Verwijzing met het aangevraagde product (o.a. code) met de start- en einddatum.

Je kunt deze gegevens versturen met het onderstaande aanmeldformulier. Je moet het aanmeldformulier volledig ingevuld aanleveren. Is de aanmelding onvolledig of ontbreekt het plan van aanpak? Dan kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen.

Na het invullen van het formulier ontvang je van ons een bevestigingsmail. Vervolgens nemen wij contact met je op.

Gegevens aanmelder