Aanmeldformulier
Wij hebben de volgende gegevens nodig om een aanmelding snel af te kunnen handelen en goed aan te kunnen sluiten bij de vraag van de cliënt:
• Cliëntgegevens (naam, adres en woonplaats), BSN-nummer, telefoonnummer en e-mailadres.
• Gegevens van gezaghebbende ouder(s) en/of netwerkgezin waar de jeugdige al verblijft.
• Inhoudelijk plan van aanpak met motivering van de inzet specialistische jeugdhulp (diagnostisch beeld).
• Verwijzing met het aangevraagde product (o.a. code) met de start- en einddatum.
Je kunt deze gegevens versturen met het onderstaande aanmeldformulier. Je moet het aanmeldformulier volledig ingevuld aanleveren. Is de aanmelding onvolledig of ontbreekt het plan van aanpak? Dan kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen.
Na het invullen van het formulier ontvang je van ons een bevestigingsmail. Vervolgens nemen wij contact met je op.