Logo Oosterpoort

Cliënt aanmelden.

Formulier om een cliënt aan te melden

Met onderstaand formulier kunnen huis- en kinderartsen, jeugdprofessionals van een basisteam en gecertificeerde instellingen cliënten aanmelden voor onze jeugdhulp. Het aanmeldformulier moet volledig worden ingevuld. De velden met een * zijn verplicht. Wij nemen vervolgens contact op. Is de aanmelding onvolledig of ontbreekt het plan van aanpak, dan kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen. Lukt het invullen van het formulier niet of komt er een foutmelding, stuur dan een beveiligde e-mail met alle gegevens naar aanmeldingen@oosterpoort.org.

Gegevens aanmelder

Gegevens jeugdige

Geslacht *
Dit adres is geheim *
Beschrijf indien bekend bij wie de jeugdige woont. Bijvoorbeeld; beide ouders, één biologische ouder + stiefouder, pleeggezin, adoptiegezin
Is er sprake van een maatregel *
Zo ja, geef aan om welke maatregel het gaat.
Maatregel

Gegevens ouder/verzorger 1

Geslacht *
Is deze persoon de verzorgende ouder? *
Heeft deze ouder/verzorger ouderlijk gezag? *

Gegevens ouder/verzorger 2

Geslacht *
Is deze persoon de verzorgend ouder? *
Heeft deze ouder/verzorger ouderlijk gezag? *

Overige verzorgers (indien van toepassing)

Heeft/hebben verzorger(s) voogdij over de jeugdige?
Indien cliënt 16+ is: Is er toestemming van jeugdige?
Bij aanmelding pleegzorg: Is er toestemming van biologische ouder(s)?

Reden van de aanvraag

Eerste inschatting aard problematiek *
Let op! Bij aanmelding door de gemeente verwachten wij een uitnodiging voor een driehoeksgesprek, van waaruit we tijdens dit gesprek afspraken maken wanneer de toewijzing (JW 301) naar ons verzonden wordt.

1Voorbeelden zorgen die er zijn:
Psychosociaal functioneren: (emotioneel, gedrag, persoonlijkheidsontwikkeling, verslaving)
Lichamelijke gezondheid: (ziekte, aandoeningen, zelfverzorging, eten, slapen)
Vaardigheden: (cognitieve ontwikkeling, sociale vaardigheden, school prestaties)
Gezin en opvoeding: (opvoedingssituatie, functioneren ouders, sociaal netwerk)
Jeugdige en omgeving: (school, werk, vrienden, vrije tijd)
Opgroeien in verschillende culturen: (risico eerwraak, meisjesbesnijdenis, discriminatie)

Oosterpoort

Met een brede kijk, een open houding én het vizier op de toekomst wil Oosterpoort haar zorg voor jongeren, jongvolwassenen en gezinnen elke dag een beetje beter maken.

Contact

0412 - 46 53 00
info@oosterpoort.org
Kamperfoeliestraat 60, 5342 CX Oss

Keurmerken

© 2022 - Oosterpoort